Codice Fiscale

Cognome

Nome

Data di nascita

Comune di nascita

Recapiti

Cellulare

E-Mail

Residenza

Indirizzo

Comune

Lista

Domicilio

Indirizzo

Comune

Lista

Compilare le informazioni presenti nel modulo. Quando tutte le informazioni saranno presenti, prive di errori, verrà attivato il tasto Codice Sms. Cliccando sul tasto Il sistema invierà un codice sul cellulare che dovrà essere inserito nella relativa casella per abilitare l'invio della richiesta.

Motivo della richiesta

Indicare il motivo della richiesta e/o il servizio al quale si intende accedere.
Il presente modulo non riguarda l'attivazione di servizi di emergenza. Per eventuali emergenze sociali contattare il numero dell'Ambito 3494420157 oppure SOPIS - Sala Operativa Pronto Intervento Sociale 3792386668

Autorizzo al Trattamento dei dati personali Ai sensi del Regolamento Ue 679/2016 e del D.lgs 101/2018. Il conferimento dei dati e' obbligatorio, l'eventuale mancato conferimento potrebbe comportare la mancata istruttoria della pratica. In qualità di interessato, Lei ha diritto alla protezione dei dati che la riguardano, ha diritto di accedere ai dati personali che La riguardano, di chiedere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento(artt. 15 e seguenti del Regolamento Ue 679/2016. I suoi dati saranno con modalita' prevalentemente informatiche e telematiche