Ambito A1
Dati Richiedente
Codice Fiscale
Cognome
Nome
Data di nascita
Comune di nascita
Recapiti
Cellulare
E-Mail
Domicilio
Indirizzo
Comune
In qualità di
Indicare la tipologia di rapporto fra il beneficiario ed il richiedente Es. figlio, Amministratore di sostegno, Genitore, Etc. Se beneficiario e richiedente sono la stessa persona indicare - Beneficiario
Dati Beneficiario
Codice Fiscale
Cognome
Nome
Data di nascita
Comune di nascita
Recapiti
Cellulare
E-Mail
Residenza
Indirizzo
Comune
Lista
Domicilio
Indirizzo
Comune
Lista
Dati Domanda
Compilare le informazioni presenti nel modulo. Quando tutte le informazioni saranno presenti, prive di errori, verrà attivato il tasto Codice Sms. Cliccando sul tasto Il sistema invierà un codice sul cellulare del beneficiario che dovrà essere inserito nella relativa casella per abilitare l'invio della domanda.
Codice Sms
Condizione di non autosufficienza
Cittadini di eta' compresa tra 18 e 65 anni con diritto all'indennita' di accompagnamento (L. 508/88, art. 1, comma 2, lettera b)
Minori di eta' con diritto all'indennita' di accompagnamento (L. 508/88, art. 1)
Ciechi civili assoluti (L. 382/70 - L. 508/88 - L. 138/2001)
Inabili con diritto all'assegno per l'assistenza personale e continuativa (L. 222/84, art. 5)
Invalidi sul lavoro con diritto all'assegno per l'assistenza personale e continuativa (DPR 1124/65 – art. 66)
Invalidi sul lavoro con menomazioni dell'integrita' psicofisica di cui alla L.296/2006, art 1, comma 782, punto 4
Inabili (L. 118/71, artt. 2 e 12) (L.222/84, artt. 2, 6 e 8)
Minori di eta' con difficolta' persistenti a svolgere i compiti e funzioni proprie della loro eta' e in cui ricorrano le condizioni di cui alla L. 449/1997, art. 8 o della L. 388/2000, art. 30
Ciechi civili parziali (L. 382/70 - L. 508/88 - L. 138/2001)
Sordi prelinguali, di cui alla Legge n 342/2000 Art 3, comma 3, L.104/92
Art 3, comma 3, L.104/92
Percentuale di Invalidita'
%
Isee
di essere in possesso di attestazione ISEE socio sanitario, in corso di validità riferita al nucleo familiare in cui e' presente il beneficiario. N.B: Per il separatore dei decimali utilizzare la VIRGOLA
Compartecipazione
Si ricorda che l'importo della compartecipazione a carico dell'utente per ogni singola ora di prestazione è pari a
Nucleo
Inserire cognome e nome dei conviventi del nucleo del beneficiario
Inserire il numero dei componenti del nucleo familiare
N.Componenti del nucleo
Dichiarazioni
Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR n. 445/2000, per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci, dichiaro quanto di seguito elencato:
Di essere a conoscenza che, qualora la domanda o la documentazione richiesta non sia inviata nelle modalità indicate o sia priva delle indicazioni dei requisiti richiesti dall'Avviso Pubblico l'amministrazione ricevente ha titolo di dichiarare inammissibile la domanda;
Di non essere beneficiario di altre prestazioni sociali o socio sanitarie aventi natura o caratteristica equivalenti a quelle per le quali si richiede la ammissione (Adi, Home care premium, assegno di cura)
Di aver preso visione della informativa sul trattamento dei dati personali riportati in allegato a) dell'Avviso Pubblico e di prestare esplicito consenso alla raccolta, trattamento, gestione e comunicazione dei dati effettuati dal Titolare dell'Ente nel rispetto del D.lgs. 10 agosto 2018 n. 101, recante "Adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni al regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016".
Di aver preso visione delle cause di decadenza e revoca del beneficio previste dall'avviso.
Di essere a conoscenza dei criteri di priorità previsti dall'avviso pubblico per la formazione della graduatoria di precedenza.
Di avere eta' minore di anni 65
Condizione
Di essere persona convivente con soggetto in condizione di autosufficienza
Di essere persona convivente con soggetto parzialmente o totalmente non autosufficienti
Di essere persona sola, priva di rete parentale/familiare (senza familiari entro il primo grado), funzionalmente incapace di provvedere a se stessa
Di essere persona sola e con una rete parentale/familiare impedita ad assicurare assistenza adeguata